KOMUNIKAT DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW

W związku z  wdrożonym przy użyciu modułu informatycznego firmy GS procesem międzyfazowej weryfikacji świadczeń Opolski Oddział Wojewódzki NFZ  przedstawia schemat postępowania  podczas rozliczania wykonanych świadczeń.

WERYFIKACJA ŚWIADCZEŃ OTWARTYCH - SPRAWOZDANYCH KOMUNIKATEM I FAZY (przed rozliczeniem - złożeniem faktury/ rachunku w OOW NFZ)   

1.      Świadczeniodawca do godziny 20:00 przesyła komunikat I fazy

2.      Sprawozdane świadczenia w godzinach 20:00 – 2:00 są weryfikowane, a ich wyniki pojawiają się w Portalu Świadczeniodawcy * i są dostępne do wglądu od godziny 8:00 następnego dnia.

3.      W przypadku ujawnienia błędów weryfikacji, należy je poprawić.

4.      Świadczeniodawca ponownie sprawozdaje świadczenia komunikatem I fazy (wielokrotne sprawozdawanie świadczeń komunikatem I fazy nie generuje dokumentów finansowych, a jedynym śladem widocznym dla użytkownika systemu jest wyższa wartość wersji świadczenia)

5.      Do rozliczenia (komunikat II fazy) świadczeniodawca powinien przedstawić tylko te świadczenia, dla których nie stwierdzono błędów weryfikacji - wskazywanie do rozliczenia świadczeń, dla których istnieją błędy weryfikacji spowoduje usunięcie ich z zamkniętego sprawozdania, którego suma zostanie zmniejszona o wartość usuniętych (zakwestionowanych w procesie weryfikacji) świadczeń.

*UWAGA: W celu identyfikacji świadczeń do korekty należy w Portalu Świadczeniodawcy w zakładce „Umowy na realizację świadczeń” uruchomić opcję „Kompleksowy przegląd weryfikacji świadczeń”, zaznaczyć wyszukiwanie zaawansowane, a następnie wybrać miesiąc sprawozdawczy, w którym znajdują się kwestionowane świadczenia oraz wynik weryfikacji „błąd”. Po naciśnięciu „Wyszukaj” zostaną ujawnione błędy weryfikacji.

Aktualnie w pierwszej kolejności wprowadzone zostają następujące weryfikacje międzyfazowe:

- świadczenia w rodzaju POZ:

- brak oceny w skali Barthel – w zadaniowej formie finansowania świadczeń pielęgniarki POZ

- świadczenia w rodzaju AOS

- nieprawidłowy wiek pacjenta, np.: udzielenie świadczenia osobie dorosłej w zakresie świadczeń dziecięcych

- nieprawidłowa płeć pacjenta – świadczenie rozliczone osobie płci męskiej w poradniach dla kobiet

- świadczenie wykonane w niedzielę – harmonogram nie uwzględnia udzielania świadczeń w tym dniu

- brak wymaganego skierowania – ASDK

- świadczenia w rodzaju STM

- wymagalność nr zęba

- nieprawidłowy nr zęba – dotyczy kodu produktu jednostkowego 5.13.00.2310030

- świadczenia przysługujące kobietom w ciąży i w okresie połogu

- wszystkie rodzaje świadczeń

- świadczenia wykazane po zgonie pacjenta – data wykonania świadczenia jest późniejsza niż data zgonu wykazana w CWU

Jednocześnie OOW NFZ informuje, że sukcesywnie będą wprowadzane kolejne kryteria weryfikacji zgodne z warunkami realizacji umów określonych w Zarządzeniach Prezesa NFZ w poszczególnych rodzajach i zakresach świadczeń.

Informacje w sprawie weryfikacji:

- POZ – (077) 4020 165, (077) 4020 186

- AOS – (077) 4020 173, (077) 4020 187

- STM – (077) 4020 167

- wsparcie techniczne (077)  4020 132, (077) 4020 178

- wsparcie merytoryczne (077) 4020 119