Komunikat dla świadczeniodawców realizujących umowy w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w roku 2009.

Na podstawie Zarządzenia nr 80/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 października 2008 roku, pod pojęciem:

porada kompleksowa (kod 5.01.01.2000001):

• należy rozumieć świadczenie obejmujące pierwszorazowe w danej poradni specjalistycznej lub kolejne (spełniające kryteria określone w § 14 ust.2) – kompleksowe świadczenie zrealizowane przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w zał. nr 3 a do zarządzenia.
• Obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe, wykonane zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej wraz z przeprowadzeniem niezbędnych procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych, których wykonanie, w celu postawienia diagnozy, lekarz uznał za niezbędne. W ramach tej porady lekarz specjalista zobowiązany jest określić zasady dalszego postępowania leczniczego i wydać zaświadczenie lekarskie przeznaczone dla lekarza kierującego, a w przypadku realizacji świadczeń bez skierowania- dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod którego opieką pozostaje świadczeniobiorca (…)
• Kwalifikacja do porady kompleksowej dokonywana jest w trakcie porady lekarskiej, podczas której nastąpiło odnotowanie w dokumentacji medycznej pacjenta wykonane świadczenia i wydawane jest zaświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia. Kopia zaświadczenia, jak również wyniki wykonanych badań, rejestrowane są w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniodawcy.
• Porada kompleksowa, wykonywana w odniesieniu do świadczeniobiorcy objętego opieką specjalistyczną nie może być rozliczana częściej niż raz co 12 miesięcy, w rocznym okresie rozliczeniowym, z wyłączeniem świadczeń w zakresie ginekologii i położnictwa udzielanych kobietom w ciąży oraz w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej.

W ramach porady kompleksowej, zgodnie z definicją porady (§2 pkt 11 oraz §14 w/w Zarządzenia) należy:

• wydać zaświadczenie lekarskie (załącznik nr 7 do materiałów informacyjnych AOS), którego kopia pozostaje w indywidualnej dokumentacji pacjenta;
• przeprowadzić niezbędne procedury diagnostyczne ora terapeutyczne, których wykonanie jest niezbędne do postawienia diagnozy;
• określić zasady dalszego postępowania leczniczego.

Tut. Oddział NFZ proponuje wydane zaświadczenie przekazywać do lekarza kierującego/ poz wręczając je pacjentowi.

W związku z powyższym do porady kompleksowej nie może zaliczyć porady lekarskiej, w trakcie której nie wydano zaświadczenia dla lekarza kierującego / poz, jak również każdej pierwszorazowej porady udzielonej w 2009 roku, jeśli nie nosi ona znamion kompleksowości („zawartość diagnostyczna”). Pierwszorazowa porada w roku nie musi spełniać kryteriów kwalifikacji do porady kompleksowej.

Porada specjalistyczna (kod 5.01.01.2000002):

• porada niespełniającą kryteriów porad innych typów, obejmującą badanie podmiotowe i przedmiotowe wykonane przez lekarza posiadające kwalifikacje określone w zał. nr 3 a do w/w Zarządzenia, a w przypadku świadczeń w zakresie logopedii lub leczenia zeza, także przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje, określone w zał. 3 a do zarządzenia, oraz inne świadczenia zdrowotne, których wykonanie realizujący poradę uznał za niezbędną w procesie diagnostyczno- terapeutycznym,
• w przypadku świadczeń w poradni ortoptycznej obejmuje cykl 5 ćwiczeń ortoptyczno - pleoptycznych,
• natomiast w poradni logopedycznej seans rehabilitacji logopedycznej trwający powyżej 30 minut.

Ponadto w przypadku świadczeń zdrowotnych udzielanych w poradni okulistycznej dot. doboru szkieł u pacjenta lub badanie pola widzenia, jeżeli lekarz nie uzupełnił porady o niezbędne w procesie leczenia kryteria określające poradę specjalistyczną, taka porada nie może być przedstawiona do rozliczenia jako porada specjalistyczna.

Zgodnie z §21 w/w zarządzenia przy rozliczaniu świadczeń w poradniach specjalistycznych w danym zakresie, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczenia porad różnych typów ich wielokrotności, wykonanych w tym samy dniu, u tego samego pacjenta świadczeniodawcy, chyba że przepisy załącznika 5 do zarządzenia stanowią inaczej.

Dopuszcza się łącznie do rozliczenia w trakcie jednej porady w tym samym dniu u tego samego świadczeniobiorcy dwóch różnych procedur (katalog diagnostyczno- zabiegowy) jeśli występują kryteria i wskazania merytoryczne do ich wykonania- natomiast rozliczenie ich wielokrotności dopuszczanie jest zgodnie z zapisami w zał. Nr 5 zarządzenia.

W przypadku kierowania pacjenta przez lekarza POZ na badania wykazane w katalogu świadczeń sprawozdawczych w ramach realizacji ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ADSK) dot. TK, RMI, tut. Oddział NFZ zaleca przed wystawieniem skierowania na badania ADSK wykonanie zgodnie z aktualną wiedzą i praktyką medyczną wstępnego badania radiologicznego.

Jednocześnie Opolski Oddział NFZ prosi o szczegółowe zapoznanie się świadczeniodawców ze szczegółowymi materiałami informacyjnymi na rok 2009 (Zarządzenie 80/2008//DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 października 2008 roku) dot. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w celu uniknięcia nieprawidłowości w interpretowaniu, ewidencjonowaniu i rozliczaniu nowych określeń porad udzielanych w poradniach specjalistycznych.