Aktualności i komunikaty

Aktualności i komunikaty

Komunikat dla świadczeniodawców dotyczący weryfikacji wstecznej umów w rodzaju PSZ za okres styczeń – czerwiec 2018 r.

29.08.2018

Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że przeprowadził weryfikację wsteczną sprawozdanych świadczeń zdrowotnych dotyczących umów w rodzaju PSZ za okres styczeń – czerwiec 2018 rok. Weryfikacja wsteczna uruchomiona została zgodnie z wytycznymi Centrali NFZ i dotyczyła sprawdzenia prawidłowości sprawozdawania świadczeń oraz ich zgodności z obowiązującymi aktami prawnymi (tj. zapisami umów zawartych na podstawie Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów oraz Rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych).

Weryfikacji podlegały wszystkie świadczenia sprawozdane do Centralnej Bazy Świadczeń (CBS) Opolskiego OW NFZ w ramach ryczałtu PSZ. Wyniki procesu weryfikacji zostały opublikowane w Portalu Świadczeniodawcy.

Ścieżka dostępu: Portal Świadczeniodawcy – Umowy na realizacje świadczeń – Kompleksowy przegląd wyników weryfikacji świadczeń – rok 2018 – Kod umowy/wybieramy rodzaj umowy – wynik weryfikacji/błąd.

   Od dnia 29.08.2018 r. zostaną zdjęte blokady umów, umożliwiając Państwu dokonanie stosownych korekt.

Status odblokowania będzie umożliwiał:

  • poprawianie pozycji nierozliczonych w części statystycznej,
  • poprawianie pozycji rozliczonych w części statystycznej,
  • usuwanie pozycji nierozliczonych,
  • usuwanie pozycji rozliczonych. 

W celu dokonania stosownych poprawek świadczeń oznaczonych wynikiem ,,błąd”:

  1. świadczenia otwarte/ statystyczne
  • w przypadku poprawy danych statystycznych, gdy błąd wynikał z błędnego sprawozdania danych świadczenia, należy po dokonaniu zmiany danych podnieść wersję świadczenia i ponownie wykonać eksport I fazy,
  • w przypadku konieczności usunięcia zakwestionowanej pozycji, gdy wynik błędu jest zasadny, należy wycofać produkt rozliczeniowy w systemie sprawozdawczym świadczeniodawcy i przesłać komunikatem I fazy do Systemu Informatycznego OOW NFZ,
  1. świadczenia rozliczone/ przedstawiony do Funduszu dokument rozliczeniowy
  • w przypadku usunięcia świadczenia zasadnie zakwestionowanego, należy wygenerować korektę i przedstawić rachunek korygujący. Całkowite wycofanie zakwestionowanego świadczenia winno zakończyć się usunięciem produktu rozliczeniowego i przesłaniem ponownie komunikatu I fazy. Jednocześnie należy zaznaczyć, że poprawa danych statystycznych (np.: i.d.  cyklu, ICD9, dane o zleceniu, tryb przyjęcia, itp.)  nie spowoduje wygenerowania korekty,

Po dokonaniu w/w korekt należy sprawozdać (dodać) poprawne świadczenie i uruchomić naliczanie.

   Przypominamy, że w przypadku korekt polegających na wystornowaniu wszystkich pozycji rozliczeniowych dla danego zestawu świadczeń (np. dla całej hospitalizacji) wycofanie zestawu świadczeń (całej hospitalizacji) z rozliczenia winno być zakończone pełnym usunięciem zestawu – tzw. I fazą. W przeciwnym przypadku, świadczenia takie będą nadal brały udział w procesach weryfikacyjnych prowadzonych przez tutejszy Oddział Funduszu.

       W przypadku odwołania się od wyników weryfikacji, świadczeniodawca winien zwrócić się pisemnie do OOW NFZ z wyjaśnieniem. Do czasu otrzymania informacji o wyniku jego rozpatrzenia nie należy dokonywać korekt zakwestionowanych pozycji i uruchamiać procesu naliczania, gdyż spowoduje to wystawienie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu.

W odwołaniu należy podać:

  • kod umowy,
  • id błędnego świadczenia,
  • id pozycji rozliczeniowej świadczenia,
  • numer błędu,
  • uzasadnienie,
  • kopię niezbędnej do rozpatrzenia odwołania dokumentacji  medycznej (potwierdzone za zgodność z oryginałem)

 

Termin dokonania wszelkich korekt oraz sprawozdania poprawionych świadczeń upływa w dniu 15.09.2018 roku (decyduje data wpływu do OOW NFZ).

Po tym dniu przesyłane raporty statystyczne nie będą miały wpływu na wyliczanie wysokości ryczałtu PSZ. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1783) w procesie wyliczania wartości ryczałtu PSZ na kolejny okres rozliczeniowy zostaną uwzględnione wyłącznie świadczenia poprawnie zweryfikowane według stanu na dzień 15 września 2018 r., o czym zostali Państwo poinformowani komunikatem zamieszczonym w Portalu Świadczeniodawcy dn. 17.07.2018 r.

Prosimy nie przesyłać powtórnie odwołań od zakwestionowanych świadczeń, dla których już przekazano wyjaśnienia do Opolskiego OW NFZ (w takich sytuacjach prosimy o kontakt telefoniczny z pracownikami merytorycznymi).

 

Telefon kontaktowy:

– w zakresie wyjaśnienia wyników weryfikacji WSOZ/ Sekcja Walidacji i Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych – 77 4020 119

– w zakresie kwestii rozliczeniowych – Wydział Ekonomiczno-Finansowy – 77 5495 265

Źródło: Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej