Aktualności dla Świadczeniodawcy

Aktualności dla Świadczeniodawcy

Komunikat dla wszystkich świadczeniodawców dotyczący weryfikacji wstecznej za 2015 rok

16.05.2016

Komunikat dla wszystkich świadczeniodawców dotyczący weryfikacji wstecznej za 2015 rok .

Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że przeprowadził we wszystkich rodzajach świadczeń weryfikację wsteczną za okres styczeń – grudzień 2015 roku. Weryfikacja wsteczna uruchomiona została zgodnie z wytycznymi Centrali NFZ i dotyczyła sprawdzenia prawidłowości sprawozdawania świadczeń oraz ich zgodności z obowiązującymi aktami prawnymi (tj. zapisami umów w poszczególnych rodzajach świadczeń zawartych na podstawie Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów oraz Rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych).

Weryfikacji podlegały wszystkie świadczenia (niezapłacone i zapłacone) sprawozdane do Centralnej Bazy Świadczeń (CBS) Opolskiego OW NFZ. Wyniki procesu weryfikacji zostały opublikowane w Portalu Świadczeniodawcy.

Ścieżka dostępu: Portal Świadczeniodawcy – Umowy na realizacje świadczeń – Kompleksowy przegląd wyników weryfikacji świadczeń – rok 2015 – Kod umowy/wybieramy umowę z rodzaju – wynik weryfikacji/błąd.

   Od dnia 18.05.2016 r. zostaną zdjęte blokady umów, umożliwiając Państwu dokonanie stosownych korekt.

Status odblokowania będzie umożliwiał:

• poprawianie pozycji nierozliczonych (zakończone podniesieniem wersji świadczenia),
• poprawianie pozycji rozliczonych (zakończone podniesieniem wersji świadczenia),
• usuwanie pozycji nierozliczonych,
• usuwanie pozycji rozliczonych. 

W celu dokonania stosownych poprawek świadczeń oznaczonych wynikiem ,,błąd”:

1. świadczenia otwarte/ statystyczne

• w przypadku poprawy danych statystycznych, gdy błąd wynikał z błędnego sprawozdania danych świadczenia, należy po dokonaniu korekty danych podnieść wersję świadczenia i ponownie wykonać eksport I fazy,
• w przypadku konieczności usunięcia zakwestionowanej pozycji, gdy wynik błędu jest zasadny, należy wycofać produkt rozliczeniowy w systemie sprawozdawczym świadczeniodawcy i przesłać komunikatem I fazy do Systemu Informatycznego OOW NFZ,

2. świadczenia rozliczone/ przedstawiony do Funduszu dokument rozliczeniowy

• w przypadku poprawy danych świadczenia lub usunięcia świadczenia zasadnie zakwestionowanego, należy wygenerować korektę i przedstawić korektę dokumentu rozliczeniowego. Całkowite wycofanie zakwestionowanego świadczenia winno zakończyć się usunięciem produktu rozliczeniowego i przesłaniem ponownie komunikatu I fazy. Jednocześnie należy zaznaczyć, że poprawa danych statystycznych (np.: i.d.  cyklu, ICD9, dane o zleceniu, tryb przyjęcia, itp.)  nie spowoduje wygenerowania korekty.

   Przypominamy, że w przypadku korekt polegających na wystornowaniu wszystkich pozycji rozliczeniowych dla danego zestawu świadczeń (np. dla całej hospitalizacji) wycofanie zestawu świadczeń (całej hospitalizacji) z rozliczenia winno być zakończone pełnym usunięciem zestawu – tzw. I fazą. W przeciwnym przypadku, świadczenia takie będą nadal brały udział w procesach weryfikacyjnych prowadzonych przez tutejszy Fundusz.

       W przypadku odwołania się od wyników weryfikacji, świadczeniodawca winien zwrócić się pisemnie do Funduszu z wyjaśnieniem. Do czasu otrzymania informacji o wyniku jego rozpatrzenia, nie należy dokonywać korekt zakwestionowanych pozycji i uruchamiać procesu naliczania, aż do czasu rozpatrzenia odwołania, gdyż spowoduje to wystawienie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu.

W odwołaniu należy podać:

• kod umowy,
• id błędnego świadczenia,
• id pozycji rozliczeniowej świadczenia,
• numer błędu,
• uzasadnienie,
• kopię niezbędnej do rozpatrzenia odwołania dokumentacji  medycznej (potwierdzone za zgodność z oryginałem)

 

UWAGA!! W celu ponownego sprawozdania i naliczenia wcześniej skorygowanych świadczeń należy zwrócić się z indywidualnym wnioskiem do Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ o odblokowanie umowy.

 

 

Termin składania ewentualnych odwołań upływa w dniu 17.06.2016 roku (decyduje data wpływu do OOWNFZ)

Prosimy nie przesyłać powtórnie odwołań od zakwestionowanych świadczeń, dla których już przekazano wyjaśnienia do Opolskiego OW NFZ (w takich sytuacjach prosimy o kontakt telefoniczny z pracownikami merytorycznymi).

Dokonane korekty sprawozdawczości wraz z dokumentami korygującymi należy przesłać do Opolskiego OW NFZ do dnia 24.06.2016 roku.

Telefon kontaktowy:

– w zakresie wyjaśnienia wyników weryfikacji WSOZ/ Sekcja Walidacji i Weryfikacji – 77 4020 119

– w zakresie kwestii rozliczeniowych – Wydział Ekonomiczno-Finansowy:

• ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, opieka paliatywna i hospicyjna, profilaktyczne programy zdrowotne, świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, leczenie stomatologiczne – 77 5495 264, 77 5495 258, 77 5495 267
• leczenie szpitalne, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – 77 5495 256
• podstawowa opieka zdrowotna – 77 5495 259