Dla Świadczeniodawcy

Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców ( eWUŚ )

Studencie nie oblej egzaminu z EWUŚ

Studencie nie oblej egzaminu z EWUŚ (ulotka)

Czy zgłosiłeś swoje dziecko do ubezpieczenia?

Przypominamy, że rodzice podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu mają obowiązek zgłosić do ubezpieczenia swoje dzieci. Może to uczynić oboje rodziców. W tym celu powinni poinformować swojego płatnika składek (najczęściej pracodawcę) o członkach rodziny, których chcą zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego.  Zgłoszenie powinno zostać dokonane niezwłocznie, np. po narodzinach dziecka. 

Jeżeli żaden z rodziców nie podlega  obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń na podstawie innych przepisów, do ubezpieczenia zdrowotnego mogą zgłosić dziecko np. ubezpieczeni dziadkowie. 

Trzeba pamiętać, że w  przypadku zmiany pracodawcy członkowie rodziny zostaną wyrejestrowani z ubezpieczenia, dlatego należy ponowić  zgłoszenie u nowego pracodawcy.

Jeżeli dziecko zostało prawidłowo zgłoszone do ubezpieczenia, jest uprawnione do świadczeń i  za jego leczenie zapłaci NFZ.

Wzory oświadczeń, które pacjent (lub jego opiekun) będą mogli składać po 1 stycznia 2013 r. w przypadku, kiedy NFZ nie potwierdzi prawa do świadczeń, a pacjent ma do nich prawo.

SYSTEM ELEKTRONICZNEJ WERYFIKACJI UPRAWNIEŃ ŚWIADCZENIOBIORCÓW (eWUŚ)

SYSTEM ELEKTRONICZNEJ WERYFIKACJI UPRAWNIEŃ ŚWIADCZENIOBIORCÓW (eWUŚ)

Nowelizacja ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzająca system elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (eWUŚ) ma na celu:

  • uproszczenie sposobu potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniobiorcę,
  • zdjęcie ze świadczeniodawców odpowiedzialności za potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
  • poprawę jakości i wiarygodności danych gromadzonych i przetwarzanych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie danych otrzymanych z ZUS, KRUS i MSW.

Wystarczy PESEL
Podstawowym sposobem potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej będzie elektroniczne potwierdzanie przez świadczeniodawcę uprawnień pacjenta na podstawie numeru PESEL (w przypadku dzieci do 3. miesiąca życia, które mogą jeszcze nie uzyskać własnego numeru PESEL, elektroniczne potwierdzenie dokonywane jest na podstawie numeru PESEL rodzica). Zwalnia to pacjenta z obowiązku okazywania dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne. Dla świadczeniodawcy potwierdzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia (poprzez dokument elektroniczny) posiadania uprawnień przez daną osobę będzie stanowiło gwarancję, że świadczenie udzielone „zweryfikowanej” osobie nie zostanie zakwestionowane z powodu braku tytułu uprawnienia do świadczenia, nawet jeżeli w dalszym postępowaniu okaże się, że nie była ona uprawniona.

Inny dokument lub oświadczenie
W przypadku, gdy elektroniczne potwierdzenie będzie niemożliwe lub nie uzyska się potwierdzenia (wynik negatywny), osoba uprawniona może przedstawić jeden z dotychczasowych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń (dla wielu grup, w tym emerytów, jest to szybki i bezproblemowy sposób potwierdzania prawa do świadczeń), a w razie braku dokumentu – złożyć oświadczenie (za małoletnich oraz osoby nieposiadające pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie składa przedstawiciel ustawowy bądź opiekun faktyczny lub prawny).
W stanach nagłych oraz w przypadku gdy pacjent ze względu na stan zdrowia nie będzie w stanie złożyć oświadczenia zachowano możliwość późniejszego przedstawienia dokumentu.

Gwarancja rozliczenia za wykonane świadczenia
Dotychczas to na świadczeniodawcy ciążył obowiązek wyegzekwowania od nieuprawnionej osoby kosztów udzielonego mu świadczenia. Zaproponowane rozwiązania gwarantują świadczeniodawcy, że Fundusz nie odmówi rozliczenia świadczenia udzielonego pacjentowi, którego prawo zostało potwierdzone (elektronicznie, okazanie dokumentu czy przez złożenie oświadczenia).
Ze względu na fakt, że bazą dla przeprowadzenia elektronicznego potwierdzania jest prowadzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU), podjęto działania mające na celu:

  • poprawę w zakresie zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego, w szczególności dzieci, oraz w zakresie wyrejestrowywania z ubezpieczenia zdrowotnego,
  • zapewnienie przekazywania niezbędnych danych, będących w posiadaniu ZUS i KRUS, służących potwierdzaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,.

Testowanie eWUŚ

  • 15 października br. oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia rozpoczęły przyjmowanie wniosków i wydawanie upoważnień świadczeniodawcom, którzy biorą udział w testach systemu elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (eWUŚ) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
  • W ramach testów świadczeniodawcy uzyskali dostęp do rzeczywistych danych o uprawnieniach pacjentów, zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Wcześniejsza rejestracja i uczestnictwo w testach pozwalają zapoznać się świadczeniodawcom z nowym systemem. Wydane upoważnienia będą obowiązywały także po 1 stycznia przyszłego roku i nie będzie potrzeby ich uaktualniania.
  • Zalecany sposób dostępu do eWUŚ to zainstalowane u świadczeniodawców oprogramowanie współpracujące z usługą sieciową udostępnianą przez NFZ, którą firmy informatyczne testowały już od sierpnia br. Weryfikacja uprawnień pacjentów jest oczywiście możliwa również przez przeglądarkę internetową.
  • Wcześniejsza rejestracja i uczestnictwo w testach pozwolą zapoznać się świadczeniodawcom z nowym systemem, który zostanie uruchomiony z początkiem 2013 r. Testy systemu mają także dać możliwość świadczeniobiorcom oraz osobom zgłoszonym przez nich do ubezpieczenia uporządkowania i zaktualizowania informacji o ich uprawnieniach do świadczeń zdrowotnych.
  • Informacja dotycząca testowania eWUŚ wraz ze szczegółową instrukcją włączenia się do systemu została opublikowana na stronach internetowych centrali i oddziałów NFZ.

27 sierpnia 2012 r. prezydent Bronisław Komorowski podpisał nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

27 sierpnia br. prezydent Bronisław Komorowski podpisał nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nowelizacja wejdzie w życie od 1 stycznia 2013r.
Dzięki wymianie informacji między Centralnym Wykazem Ubezpieczonych NFZ, a rejestrami ZUS i KRUS, w recepcji szpitala lub przychodni będzie można sprawdzić online, czy pacjent jest ubezpieczony.
Wystarczy PESEL i dokument stwierdzający tożsamość pacjenta czyli dowód osobisty, prawo jazdy, paszport aby potwierdzić, że mamy prawo do ubezpieczenia  czyli np.  czy pacjent ma prawo do bezpłatnej wizyty oraz do recepty na leki refundowane?
Jak  będzie wyglądać w praktyce sprawdzenie statusu ubezpieczenia – potwierdzenia uprawnień:

  • Świadczeniodawca będzie posiadał system eWUŚ-  (elektroniczną Weryfikację Uprawnień Świadczeniobiorców), system ten będzie systemem o odpowiedniej wydajności ( 300 transakcji/s) umożliwiający bezpieczne logowanie się użytkowników zewnętrznych.
  • Pani recepcjonistka lub  lekarz samodzielnie – to zależy oczywiście od organizacji pracy w przychodni, szpitalu lub w praktyce lekarskiej  – będzie się logował do systemu i
  • Po wprowadzeniu numeru PESEL pacjenta otrzyma odpowiedź zwrotną czy  pacjent w danym dniu ma prawo do skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej. Czas odpowiedzi zwrotnej to 2 sekundy.
  • Potwierdzeniem będzie zielone światło, które wyświetli się na ekranie komputera. Czerwone będzie oznaczać brak możliwości weryfikacji.
  • Ale nawet wtedy – tak zadecydowało Ministerstwo Zdrowia – pacjent może złożyć oświadczenie, w którym zapewni, że posiada ubezpieczenie. I tu NFZ nie może odmówić świadczeniodawcy płatności za wykonaną usługę oczywiście jeżeli pozostałe warunki umowy są spełnione. Koszty świadczeń udzielonych w przypadku posłużenia się przez pacjenta dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń lub oświadczeniem pomimo braku uprawnień – podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Dla pacjenta ważne jest to, że należy pamiętać o:

  • obowiązku zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia (pamiętajmy o zgłoszeniu noworodków),
  • dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego mogą zgłosić oboje rodziców,
  • osoba, której wygasł tytuł do ubezpieczenia podlega wyrejestrowaniu wraz z członkami rodzin.

NFZ USPOKAJA – DLA PACJENTÓW NIC SIĘ NIE ZMIENIA!

Pacjent nie poniesie kosztów leczenia oraz nie zostanie bez opieki medycznej w przypadku gdy nie będzie  znajdował się w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców.
Zgodnie z obowiązującym prawem Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców zacznie działać 1 stycznia 2013 r. W chwili obecnej trwają testy i wdrożenie systemu we wszystkich oddziałach NFZ. Do tego czasu wciąż obowiązują dokumenty potwierdzające prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej, które pacjent powinien mieć przy sobie, gdy zgłasza się do lekarza.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców czyli eWUŚ  to system umożliwiający natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.  Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie wg danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS  i przedstawiają stan uprawnień pacjenta w dniu, w którym dokonano sprawdzenia. Do końca 2012 r. system eWUŚ udostępniany jest  w celu uzyskania przez świadczeniodawców uprawnień do korzystania z systemu oraz do testowania komunikacji oprogramowania świadczeniodawców z usługą sieciową dostarczoną przez NFZ. Przepisy ustawowe wprowadzające nowe zasady weryfikacji przez świadczeniodawców uprawnień pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym zasady wykorzystywania informacji o prawie do świadczeń uzyskanej z eWUŚ przy rozliczaniu świadczeń, wchodzą w życie od 1 stycznia 2013 r. Potwierdzanie prawa do świadczeń u świadczeniodawcy będzie wyglądało w następujący sposób:

  • upoważniony pracownik w placówce opieki medycznej będzie się logował do systemu,
  • po wprowadzeniu numeru PESEL pacjenta otrzyma odpowiedź zwrotną czy  pacjent w danym dniu ma prawo do skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej;
  • Zielony ekran w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz potwierdza prawo pacjenta o numerze PESEL przekazanym przez świadczeniodawcę do świadczeń finansowanych przez NFZ,
  • Czerwony ekran w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń osoby o numerze PESEL wpisanym przez świadczeniodawcę.

Gdy nie zostanie potwierdzone prawo do  bezpłatnej opieki zdrowotnej należy poinformować   o tym fakcie pacjenta. Jeżeli pacjent stwierdzi, że jest ubezpieczony, może je potwierdzić poprzez:

  • przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,
  • złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń,

po potwierdzeniu jego tożsamości (okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 roku życia).

  • W przypadku dziecka, które nie ukończyło 3 miesiąca życia i nie posiada jeszcze własnego numeru PESEL, należy potwierdzić prawo do świadczeń PESEL-em rodzica lub opiekuna prawnego.

Jeśli pacjent pokaże dokument lub złoży oświadczenie, świadczeniodawca ma gwarancję uzyskania wynagrodzenia za wykonaną usługę medyczną w ramach posiadanej umowy.                                      
Należy zaznaczyć, że koszty świadczeń udzielonych w przypadku posłużenia się przez pacjenta dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń lub oświadczeniem pomimo braku uprawnień – podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Wszelkie informacje w jaki sposób świadczeniodawca może uzyskać dostęp do systemu eWUŚ znajdują się w instrukcji udostępnionej na stronie www.nfz-opole.pl. W celu otrzymania dostępu do systemu eWUŚ konieczne jest dostarczenie do Opolskiego OW NFZ wypełnionego i podpisanego wniosku o uzyskanie prawa do korzystania z systemu.  Zatem oddział zaprasza wszystkich świadczeniodawców do składania stosownych dokumentów.                  

Wszelkie informacje na ten temat : tel. (077) 40 20 178, lub 130, 132
Pytania oraz uwagi można zgłaszać pod adres mailowy :
ewus@nfz-opole.pl