Dla Świadczeniodawcy

Walidacje i weryfikacje

Informacje dla świadczeniodawców dotyczące procesów walidacji i weryfikacji

Opolski Oddział Wojewódzki NFZ przedstawia schemat działania procesów walidacji i weryfikacji przesłanych świadczeń

WALIDACJA

1. Świadczeniodawca  w swoim systemie informatycznym oznacza świadczenia do sprawozdania i dokonuje eksportu I fazą komunikatu w formacie „XML” do Systemu Informatycznego Oddziału Wojewódzkiego (SIOW).
2. Loader NFZ odbiera przesłany komunikat i przesyła zwrotnie informację „OK” lub „BAD” do świadczeniodawcy – na tym etapie sprawdzana jest poprawność konstrukcji komunikatu „xml”, m.in. wypełnienia wymaganych pól, itp. – wynik „poprawny” nie oznacza, że po przeprowadzeniu dalszych weryfikacji  status nie zmieni się na „błąd” – wyniki walidacji nie są widoczne w Portalu Świadczeniodawcy.
3. Błędy walidacji otrzymywane w komunikacie zwrotnym „BAD” są oznaczone określonymi kodami wraz z opisem (kody 7-cyfrowe rozpoczynające się od „20” oraz kody 8-cyfrowe rozpoczynające się od „5”).
4. Świadczenia oznaczone błędem należy poprawić i ponownie przesłać do SIOW.
5. Świadczenia oznaczone przez proces walidacji jako poprawne są zaczytywane do bazy SIOW (są wtedy widoczne w Portalu Świadczeniodawcy jako „otwarte” i „niezweryfikowane”) i podlegają dalszym procesom weryfikacji.

UWAGA! Jeżeli nie ma przeszkód technicznych, walidacja odbywa się niezwłocznie po zaczytaniu świadczeń do SIOW (przy bardzo dużej ilości napływających świadczeń czas ten może ulec wydłużeniu – świadczenia wówczas ustawiają się w kolejce)

WERYFIKACJA PODSTAWOWA (dotyczy świadczeń otwartych sprawozdanych komunikatem I fazy (przed rozliczeniem – złożeniem faktury/rachunku w Oddziale)   

1. Świadczenia, które zostały sprawozdane i przeszły pomyślnie proces walidacji biorą udział w procesie weryfikacji. Rutynowo weryfikacje odbywają się codziennie w godzinach nocnych i są uruchamiane automatycznie na podstawie harmonogramu ustalonego przez operatorów Działu ds. Walidacji i Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych. Weryfikacje są również włączane w ciągu dnia (szczególnie w okresie rozliczeniowym) przez w/w operatorów.
2. Wyniki weryfikowanych świadczeń pojawiają się w Portalu Świadczeniodawcy * (zakładka „Umowy na realizację świadczeń” >> „Kompleksowy przegląd weryfikacji świadczeń” >> miesiąc sprawozdawczy >> wynik weryfikacji „błąd”) – są dostępne po zakończeniu procesu weryfikacji, którego czas trwania uzależniony jest od ilości zaczytanych do SIOW świadczeń. Świadczeniodawca otrzymuje jeden z komunikatów dotyczących wyniku weryfikacji („brak błędów i ostrzeżeń”, „błąd” lub „ostrzeżenie”) oraz jeden z komunikatów dotyczących statusu weryfikacji („niezweryfikowane”, „do ponownej weryfikacji”, „zweryfikowane”).
3. W przypadku ujawnienia błędów weryfikacji (kody 8-cyfrowe rozpoczynające się od „5” wraz z opisem), świadczenia nimi oznaczone należy poprawić lub usunąć. Wyjątek stanowią świadczenia, dla których sprawozdano dodatkowe dane (np.: przekazano faktury zakupowe komunikatem FZX). Na wniosek świadczeniodawcy (telefoniczny, pisemny, e-mail) Status może zostać zmieniony na „poprawny” po sprawdzeniu przez operatora Działu ds. Walidacji i Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych, Wydziału Gospodarki Lekiem lub Wydziału ds. Służb Mundurowych prawidłowości danych.
4. Świadczeniodawca może telefonicznie, pisemnie lub za pomocą e-mail odwołać się od wyników weryfikacji i przy pomocy tych samych narzędzi wyjaśnić zasadność zakwestionowania świadczeń . W razie konieczności operatorzy Działu ds. Walidacji i Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych, pracownicy merytoryczni WGL lub WSM podejmują dalsze czynności wyjaśniające, w szczególności dotyczy to błędów koincydencji świadczeń, wykluczenia świadczeń, niezgodności dat zgonu. Wynikiem odwołania oraz ewentualnej procedury wyjaśniającej może być:
   • podtrzymanie wyniku „błąd”,
   • ocena przez operatorów Działu ds. Walidacji i Weryfikacji WSOZ oraz pracowników merytorycznych Wydziału Gospodarki Lekiem jako „poprawne” lub „ostrzeżenie”. W przypadku świadczeń dotyczących SOR i RTM oceny na podstawie opinii merytorycznej WSM dokonują operatorzy Działu ds. Walidacji i Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych,
   • doprowadzenie do wyeliminowania przyczyny błędu w SIOW, np.: usunięcie przez innego świadczeniodawcę świadczenia kolidującego lub poprawa daty zgonu w CWU, wskutek czego po ponownej weryfikacji świadczenie otrzymuje wynik „poprawne”.
5. Świadczeniodawca ponownie sprawozdaje poprawione świadczenia komunikatem I fazy, które kolejny raz przechodzą procesy walidacji i weryfikacji.
6. Świadczenia są naliczane przez świadczeniodawcę w Portalu Świadczeniodawcy – zostają uwzględnione wyłącznie świadczenia ze statusem „poprawne” i „ostrzeżenie”– pozostałe, dla których istnieją błędy weryfikacji lub nie zostały zweryfikowane nie są brane przez system pod uwagę.

WERYFIKACJA WSTECZNA (dotyczy świadczeń nierozliczonych i rozliczonych)  

1. Nie rzadziej niż jeden raz na kwartał przeprowadzana jest weryfikacja wsteczna świadczeń rozliczonych i nierozliczonych za pomocą Centralnych Reguł Weryfikacji. Wyniki są widoczne w zakładkach opisanych powyżej.
2. W przypadku ujawnienia błędów na świadczeniach rozliczonych (kod 8-cyfrowy rozpoczynający się od „5”) po uruchomieniu opcji naliczania następuje rozpoczęcie procesu generowania korekt zakwestionowanych świadczeń.
3. Po wygenerowaniu szablonów korygujących świadczeniodawca powinien przesłać do Wydziału Ekonomiczno-Finansowego OW rachunek korygujący.
4. Świadczeniodawca powinien usunąć lub poprawić zakwestionowany produkt rozliczeniowy.
5. Naliczone kwoty bieżących rachunków są pomniejszane o wartość niezaksięgowanych korekt. Dopiero po zaksięgowaniu korekty jej kwota zostaje uwolniona i świadczeniodawca może ponownie rozliczyć poprawione świadczenie do wysokości limitu.
6. Jeżeli nie zostało uruchomione naliczanie a błąd dotyczy wyłącznie danych statystycznych poprawienie (uzupełnienie) danych nie powoduje korekty rozliczonego świadczenia.
7. Świadczeniodawca może pisemnie odwołać się  od wyników weryfikacji – sposób postępowania analogiczny do opisanego w pkt. 4 dotyczącej weryfikacji podstawowej.

Wykaz aktualnie działających sprawdzeń CRW (Centralne Reguły Weryfikacji) obowiązujących na terenie całego kraju

Jednocześnie OOW NFZ informuje, że sukcesywnie wprowadzane są kolejne kryteria weryfikacji zgodne z warunkami realizacji umów określonych w Zarządzeniach Prezesa NFZ w poszczególnych rodzajach i zakresach świadczeń.

Informacje w sprawie weryfikacji:

• wsparcie merytoryczne – Dział Ds. Walidacji Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych (077) 4020 119
• wsparcie techniczne (077)  4020 132, (077) 4020 130