Aktualności dla Świadczeniodawcy

Aktualności dla Świadczeniodawcy

KOMUNIKAT DLA WSZYSTKICH ŚWIADCZENIODAWCÓW DOTYCZĄCY WERYFIKACJI WSTECZNEJ ZA 2018 ROK

13.05.2019

Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że przeprowadził we wszystkich rodzajach świadczeń weryfikację wsteczną za okres styczeń – grudzień 2018 roku. Weryfikacja wsteczna uruchomiona została zgodnie z wytycznymi Centrali NFZ i dotyczyła sprawdzenia prawidłowości sprawozdawania świadczeń oraz ich zgodności z obowiązującymi aktami prawnymi (tj. zapisami umów w poszczególnych rodzajach świadczeń zawartych na podstawie Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów oraz Rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych).

Weryfikacji podlegały wszystkie świadczenia (niezapłacone i zapłacone) sprawozdane do Centralnej Bazy Świadczeń (CBS) Opolskiego OW NFZ. Wyniki procesu weryfikacji zostały opublikowane w Portalu Świadczeniodawcy.

Ścieżka dostępu: Portal Świadczeniodawcy – Umowy na realizacje świadczeń – Kompleksowy przegląd wyników weryfikacji świadczeń – rok 2018 – Kod umowy/wybieramy rodzaj umowy – wynik weryfikacji/błąd.

   Od dnia 14.05.2019 r. zostaną zdjęte blokady umów, umożliwiając Państwu dokonanie stosownych korekt.

Status odblokowania będzie umożliwiał:

• poprawianie pozycji nierozliczonych w części statystycznej,
• poprawianie pozycji rozliczonych w części statystycznej,
• usuwanie pozycji nierozliczonych,
• usuwanie pozycji rozliczonych. 

W celu dokonania stosownych poprawek świadczeń oznaczonych wynikiem ,,błąd”:

1. świadczenia otwarte/ statystyczne

• w przypadku poprawy danych statystycznych, gdy błąd wynikał z błędnego sprawozdania danych świadczenia, należy po dokonaniu zmiany danych podnieść wersję świadczenia i ponownie wykonać eksport I fazy,
• w przypadku konieczności usunięcia zakwestionowanej pozycji, gdy wynik błędu jest zasadny, należy wycofać produkt rozliczeniowy w systemie sprawozdawczym świadczeniodawcy i przesłać komunikatem I fazy do Systemu Informatycznego OOW NFZ,

2. świadczenia rozliczone/ przedstawiony do Funduszu dokument rozliczeniowy

• w przypadku usunięcia świadczenia zasadnie zakwestionowanego, należy wygenerować korektę i przedstawić rachunek korygujący. Całkowite wycofanie zakwestionowanego świadczenia winno zakończyć się usunięciem produktu rozliczeniowego i przesłaniem ponownie komunikatu I fazy. Jednocześnie należy zaznaczyć, że poprawa danych statystycznych (np.: i.d.  cyklu, ICD9, dane o zleceniu, tryb przyjęcia, itp.)  nie spowoduje wygenerowania korekty.

   Przypominamy, że w przypadku korekt polegających na wystornowaniu wszystkich pozycji rozliczeniowych dla danego zestawu świadczeń (np. dla całej hospitalizacji) wycofanie zestawu świadczeń (całej hospitalizacji) z rozliczenia winno być zakończone pełnym usunięciem zestawu – tzw. I fazą. W przeciwnym przypadku, świadczenia takie będą nadal brały udział w procesach weryfikacyjnych prowadzonych przez tutejszy Oddział Funduszu.

       W przypadku odwołania się od wyników weryfikacji, świadczeniodawca winien zwrócić się pisemnie do OOW NFZ z wyjaśnieniem. Do czasu otrzymania informacji o wyniku jego rozpatrzenia nie należy dokonywać korekt zakwestionowanych pozycji i uruchamiać procesu naliczania, gdyż spowoduje to wystawienie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu.

W odwołaniu należy podać:

• kod umowy,
• id błędnego świadczenia,
• id pozycji rozliczeniowej świadczenia,
• numer błędu,
• uzasadnienie,
• kopię niezbędnej do rozpatrzenia odwołania dokumentacji  medycznej (potwierdzone za zgodność z oryginałem)

UWAGA!! W celu ponownego sprawozdania i naliczenia wcześniej skorygowanych świadczeń należy zwrócić się z indywidualnym wnioskiem do Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ o odblokowanie umowy.

Termin składania ewentualnych odwołań upływa w dniu 3 czerwca 2019 roku (decyduje data wpływu do OOW NFZ)

Prosimy nie przesyłać powtórnie odwołań od zakwestionowanych świadczeń, dla których już przekazano wyjaśnienia do Opolskiego OW NFZ (w takich sytuacjach prosimy o kontakt telefoniczny z pracownikami merytorycznymi).

Dokonane korekty sprawozdawczości wraz z dokumentami korygującymi należy przesłać do Opolskiego OW NFZ do dnia 10.06.2019 roku.

Telefon kontaktowy:

– w zakresie wyjaśnienia wyników weryfikacji WSOZ/ Sekcja Walidacji i Weryfikacji oraz Zgód Indywidualnych – 77 4020 119,

– w zakresie kwestii rozliczeniowych – Wydział Ekonomiczno-Finansowy:

• rehabilitacja lecznicza – 77 5495 259,
• opieka paliatywna i hospicyjna – 77 5495 269,
• profilaktyczne programy zdrowotne, świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze – 77 5495 258,
• leczenie stomatologiczne – 77 5495 264,
• leczenie szpitalne – 77 5495 267,
• opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – 77 5495 264,
• ambulatoryjna opieka specjalistyczna – 77 5495 264,
• podstawowa opieka zdrowotna – 77 5495 269.