Wzór skierowania na cykl zabiegów fizjoterapeutycznych

Tut. Oddział Funduszu informuje, że zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej ze zm. (Dz. U. z 2013 r., poz. 1522 z późn. zm.) stanowiącym wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, skierowanie na cykl zabiegów powinno zawierać:

1. pieczęć nagłówkową z numerem umowy zawartej z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Naro­dowego Funduszu Zdrowia;
2. imię, nazwisko, adres zamieszkania świadczeniobiorcy oraz numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3. rozpoznanie w języku polskim;
4. kod jednostki chorobowej według Klasyfikacji ICD-10;
5. opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego lub innej przyczyny kierowania na rehabilitację;
6. choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepione urządzenia wspomagające pracę układu krą­żeniowo-oddechowego lub metal w ciele pacjenta, przyj­mowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji;
7. zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz licz­bę poszczególnych zabiegów w cyklu;
8. pieczęć i podpis lekarza kierującego oraz datę wystawie­nia skierowania.

W związku z pojawiającymi się zapytaniami lekarzy kierujących na zabiegi fizjoterapeutyczne, tut. Oddział załącza wzór skierowania do wykorzystania.

Wzór skierowania